Παραδόθηκε το πόρισμα για το HELIOS

[Dem]

Παραδόθηκε το πόρισμα

Πηγη: Flash.gr http://greece.flash.gr/soon/2006/10/10/30831id/

Σε μια σειρά λαθών, παραλείψεων και εσφαλμένης ερμηνείας των προειδοποιητικών σημάτων, αποδίδει το πόρισμα της Επιτροπής Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων ΕΔΑΑΠ, που παραδόθηκε σήμερα στον υπουργό Μεταφορών και Επικοινωνιών κ. Μιχάλη Λιάπη, τα αίτια που οδήγησαν στην αεροπορική τραγωδία, της 14ης Αυγούστου 2005, με την πτώση αεροσκάφους της Κυπριακής Εταιρίας HELIOS, στο Γραμματικό Αττικής, που είχε ως αποτέλεσμα να χάσουν τη ζωή τους 121 άτομα.

Στο πόρισμα, το οποίο υπογράφει ο πρόεδρος της ΕΔΑΑΠ κ. Ακριβός Τσολάκης, γίνεται μια καταγραφή των γεγονότων από τη στιγμή που το αεροσκάφος, ένα Μπόϊνγκ 737-300, αναχώρησε από το Αεροδρόμιο της Λάρνακας, με προορισμό την Πράγα, μέσω Αθηνών και αναφέρεται στα αίτια που οδήγησαν στην πτώση του.

Σύμφωνα με το πόρισμα, τα αίτια χωρίζονται σε δύο κατηγορίες, στα ενεργά και στα λανθάνοντα. Στην πρώτη κατηγορία περιλαμβάνονται:

* Η μη αναγνώριση ότι ο επιλογέας τρόπου λειτουργίας του συστήματος συμπίεσης του α/φ ήταν στην θέση ΜΑΝ (χειροκίνητο).
* Αδυναμία αναγνώρισης των προειδοποιήσεων και της ερμηνείας των αιτιών ενεργοποίησης αυτών και συνέχιση της ανόδου του αεροσκάφους.
* Αδυναμία χειρισμού του α/φ από τους πιλότους λόγω υποξίας, με αποτέλεσμα την συνέχιση της πτήσης δια του υπολογιστή και του αυτόματου πιλότου, την εξάντληση του καυσίμου και την κράτηση των κινητήρων και την πρόσκρουση του α/φ στο έδαφος.

Ως λανθάνοντα αίτια καταγράφονται:

* Ελλείψεις της εταιρίας στην οργάνωση, διαχείριση ποιότητας και στην νοοτροπία της ασφάλειας πτήσεων.
* Διαχρονική αδυναμία της Ρυθμιστικής Αρχής για την εκτέλεση των υποχρεώσεων της, στην επίβλεψη της ασφάλειας πτήσεων.
* Ανεπαρκής Αξιοποίηση του Δυναμικού και των Διαθεσίμων Μέσων υπό του Πληρώματος .
* Αναποτελεσματικότητα των μέτρων που ελήφθησαν από την κατασκευάστρια εταιρία εξαιτίας προγενέστερων συμβάντων σχετικών με την συμπίεση στο συγκεκριμένο τύπο α/φ.

Στους λόγους που οδήγησαν στην πτώση τους αεροσκάφους η ΕΔΑΑΠ περιλαμβάνει την παράλειψη επανατοποθέτησης του επιλογέα τρόπου συμπίεσης του θαλάμου στην θέση AUTO μετά από μη προγραμματισμένη συντήρηση του αεροσκάφους και στην απόφαση των πιλότων να συνεχίσουν την ανοδική πορεία, παρά το γεγονός ότι υπήρχαν προειδοποιητικά σήματα για βλάβη και είχαν πέσει οι μάσκες οξυγόνου.

Σύμφωνα με το πόρισμα, το αεροσκάφος αναχώρησε την 14η Αυγούστου 2005 και ώρα 09:07, από τη Λάρνακα και πήρε εξουσιοδότηση να ανέλθει στα 34.000 ft και να συνεχίσει κατ' ευθείαν προς το Ραδιοβοήθημα της Ρόδου. Όταν αυτό βρισκόταν στα 16.000 πόδια, ο Κυβερνήτης επικοινώνησε για περίπου 8 λεπτά με την Επιμελητεία Πτήσεων της εταιρίας του και ανέφερε ότι είχε ένα Προειδοποιητικό Σήμα Διαμόρφωσης Απογείωσης, καθώς και ένα πρόβλημα στο σύστημα Ψύξης Συσκευών. Το αεροσκάφος συνέχισε την ανοδική πορεία του και στα 18.200 πόδια έπεσαν οι μάσκες οξυγόνου, όταν έφτασε στα 28.900 πόδια διεκόπη η ραδιοτηλεφωνική επικοινωνία των σταθμών εδάφους με το αεροσκάφος, ενώ στα 34.000 πόδια το Μπόϊνγκ οριζοντιώθηκε και συνέχισε την πτήση του με τον αυτόματο πιλότο.

Οπως προκύπτει από τα μαύρα κουτιά στις 10:21 το αεροσκάφος διήλθε πάνω από το Ραδιοβοήθημα Κέας, στην συνέχεια πάνω από τον Διεθνή Αερολιμένα Αθηνών και κατόπιν άρχισε να κάνει κύκλους, χωρίς ωστόσο να υπάρχει επαφή με τον πύργο ελέγχου. Στις 11:24 και ενώ το Μπόϊνγκ είχε κάνει τον έκτο κύκλο, αναχαιτίστηκε από δύο F-16 της Πολεμικής Αεροπορίας. Ο ένας από τους χειριστές των F-16 παρατήρησε πως η θέση του κυβερνήτη ήταν κενή, ενώ του συγκυβερνήτη ήταν κατειλημμένη από ένα άτομο που είχε γύρει μπροστά πάνω από το χειριστήριο. Λίγα λεπτά αργότερα εισήλθε στο πιλοτήριο ένα άτομο που δεν φορούσε μάσκα οξυγόνου. Στις 11:50 έσβησε ο αριστερός κινητήρας από εξάντληση καυσίμου, στις 11:54 κατεγράφησαν δύο εκπομπές κινδύνου και στις 12:00 έσβησε και ο δεξιός κινητήρας σε ύψος περίπου 7.100 ποδιών και το Μπόϊνγκ συνέχισε με ραγδαία κάθοδο και προσέκρουσε στο έδαφος στην περιοχή του Γραμματικού 33 km ΒΔ του ΔΑΑ.

Στο πόρισμα επισημαίνεται επίσης ότι η ΕΔΑΑΠ προέβη σε επτά ενδιάμεσες Συστάσεις Ασφαλείας, πέντε προς την Κρατική Επιτροπή Ασφάλειας Μεταφορών των ΗΠΑ και την κατασκευάστρια εταιρία, μία προς την Κυπριακή Επιτροπή Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων και Συμβάντων και τις αεροπορικές εταιρείες με έδρα την Κύπρο και μία προς την Ελληνική Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας, η οποία έτυχε πλήρους εφαρμογής.

Με αφορμή τις συστάσεις αυτές η Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας των ΗΠΑ εξέδωσε μία Τεχνική Οδηγία που απαιτούσε αναθεωρήσεις του Εγχειριδίου Πτήσης του α/φ και γνωστοποιούσε στα πληρώματα τις επικείμενες βελτιωμένες διαδικασίες για Προ Πτήσης ρύθμιση (setup) του συστήματος συμπίεσης του θαλάμου, καθώς και με βελτιωμένες διαδικασίες για την ερμηνεία και ανταπόκριση στην Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου και στην Προειδοποιητική Σειρήνα Διαμόρφωσης Απογείωσης /Προσγείωσης.

[Anzac]

οπως και στα μαχητικα, ετσι και στα πολιτικα, για να γινει μια αναθεωρηση, πριν γραφει με μελανι γραφεται με ΑΙΜΑ!

[Mystic_J]

οπως και στα μαχητικα, ετσι και στα πολιτικα, για να γινει μια αναθεωρηση, πριν γραφει με μελανι γραφεται με ΑΙΜΑ!

Και η ίδια φύση, για να αναθεωρήσει το DNA, τόσο το δικό μας, όσο και των λοιπών ζωντανών οργανισμών, πρώτα τα "ποτίζει" στο αίμα...

[LantirN]

οπως και στα μαχητικα, ετσι και στα πολιτικα, για να γινει μια αναθεωρηση, πριν γραφει με μελανι γραφεται με ΑΙΜΑ!

Oχι παντα.

Για αλλη μια φορα ουσιαστικα ηταν λογος human factor.

[Dem]

Moνο που για να μην ξεχνας τον διακοπτη της συμπιεσης
στο "manual' δεν χρειαζεται καμια αναθεωρηση των εγχειριδιων
ή του DNA!

Να κανεις στοιχειωδως ευσυνειδητα το check-list χρειαζεται!

Ειτε εισαι μηχανικος ειτε πιλοτος.

Dem

[STARSERIF]

Και ωραια ο κ.Α. Τσολακης παρεδωσε το πορισμα και εδω και στην Κυπρο...παρακατω το σεναριο ειναι το ιδιο με τα προηγουμενα σε αλλα περιστατικα..........δεν θα "πληρωσει" τον λογαριασμο κανενας.........χμμμμ καλα αντε να βαλω και ερωτιματικο για να μη λετε..
??????????????

[Block50]

Gia alli mia fora apodeihtike oti aeras kai sfalmata spania symvivazontai...

[Manwlo]

Να κανεις στοιχειωδως ευσυνειδητα το check-list χρειαζεται!

Δεν διαφωνώ μαζί σου.

Σου έχει τύχει ποτέ να ψάχνεις τα κλειδιά σου και να μην τα βλέπεις ενώ είναι μπροστά σου? Σίγουρα.

Να περάσεις ένα στοπ 7 φορές σαν την μύτη μου? (είναι μεγάλη η άτιμη!!)
Και άλλα πολλά παραδείγματα...

Έτσι και κάτι μπορεί να είναι εκεί λάθος και να μην το βλέπεις.

Άνθρωποι με χιλιάδες ώρες σε αεροσκάφη έχουν παει να βάλουν heading 120 στο ΜCP (στον αυτόματο) και το έχουν βάλει στο speed

Δυστυχώς απέχουμε πολύ από τον Θεό ακόμα και λάθη γίνονται πάντα άκόμα και στα αυτονόητα

-=Manwlo=-

[Anzac]

δηλαδη τον καλυτερο υπολογιστη ταξιδιου εχουν τα πουλια ??????

οταν τα βλεπεις να πετουν σε χιλιαδες διπλα διπλα και να τρεχουν και να μην εχουν ουτε μια συγρουση μεταξυ τους ειναι ενα θαυμα της τεχνολογιας?

πουλια δεν προκειται να γινουμε ποτε
και δυσχυχως παντα θα γινονται ατυχηματα

[Jester]

Δεν εχεις δει πουλια να τρακαρουν? αν τα παρατηρεις συχνα θα δεις οτι και αυτα τρακαρουν.απλα ακομη κ 1 ωρα να τα παρατηρεις ισως να μη τρακαρουν ποτε.αλλωστε δε συμβαινει καθε 1 ωρα και 1 τρακα απο τα χιλιαδες α/φ που πετανε παγκοσμιως.

[Dem]

Manwlo:

To ανθρωπινο λαθος δεν θα εξαλειφθει ποτε
ουτε απο την Αεροπορια ουτε απο πουθενα αλλου.

Το θεμα ειναι να εξαλειφθει η εγκληματικη αμελεια.

Γιατι στην συγκεκριμενη περιπτωση δεν ειναι οτι
"εψαχναν το κλειδι κι αυτο ηταν μπροστα στ ματια
τους".
Ειναι οτι μηχανικοι και πιλοτοι δεν εριξαν μια ματια στο κλειδι.

Dem

[manik]

Για όποιον θέλει το επίσημο πόρισμα, έχει ανέβει στο yousendit από μέλος της FS λίστας.
Είναι σε PDF έγγραφο με 216 σελίδες.
Τον ευχαριστούμε.
http://www.yousendit.com/transfer.php?a ... 4B09DEDA50

[LantirN]

Manwlo:

To ανθρωπινο λαθος δεν θα εξαλειφθει ποτε
ουτε απο την Αεροπορια ουτε απο πουθενα αλλου.

Το θεμα ειναι να εξαλειφθει η εγκληματικη αμελεια.

Γιατι στην συγκεκριμενη περιπτωση δεν ειναι οτι
"εψαχναν το κλειδι κι αυτο ηταν μπροστα στ ματια
τους".
Ειναι οτι μηχανικοι και πιλοτοι δεν εριξαν μια ματια στο κλειδι.

Dem

Εχεις υπ οψιν σου τι ειναι η υποξια?

Και δευτερον, θα πω κατι πολυ σπουδαιο που μου ειπε ενας φιλος.
"Σταματα να κρινεις απο τη καρεκλα σου-απο το εδαφος"

[Dem]

manik thanks for the link
but...

"The download limit has been reached for this file.

Error
The link you have clicked is not available."

Mηπως μπορεις να μου το στειλεις με e-mail, please?

Dem

[Dem]

LantirN:

Aν δεν κανω λαθος η υποξια προκληθηκε επειδη
α)δεν γυρισαν τον διακοπτη απο το manual στο auto
και
β) συνεχισαν την ανοδο παροτι χτυπησε η προειδοποιητικη
σειρηνα

Διπλη εγκληματικη αμελεια δηλαδη.

Tωρα για το αν πρεπει να κρινω απο την καρεκλα μου
ή οχι μηπως θα επρεπε να κρινω μονο οντας δεμενος στο
καθισμα του Ηelios με συμπtωματα υποξιας;

Γιατι δεν ξερω αν εσυ εχεις ταξιδεψει ποτε με αεροπλανο
εγω ομως ταξιδευω.

Dem